おけいこタクシー登録フォーム 以下の項目を入力・選択肢、「入力確認」をクリックして下さい。 「必須」がある項目は、必須入力です。 電話番号で登録します。ご利用時はその電話番号をかけるとスムーズに配車できます。 1週間以内に、登録内容の確認のメールまたは電話をします。 基本情報 氏名（保護者様のお名前） （全角文字） ふりがな （全角文字） 電話番号（普段お使いの電話番号） （半角数字/ハイフン無し） メールアドレス （半角英数） 今お住まいの住所 （半角数字/ハイフンあり） 都道府県 ▼選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 建物名・部屋番号 お迎え場所1（普段、お迎えに行く場所） 2件まで登録できます。お迎え先にチェックして下さい。 上記に同じ 実家等、その他のお迎え先（ある場合は、下段に記入） お迎え場所2（実家等、その他のお迎え先） 市区町村番地 建物名・部屋番号 お迎え先の連絡電話番号（半角数字/ハイフン無し） ご利用者（お子様）情報 1件目 氏名 （全角文字） ふりがな （全角文字） 生年月日 西暦 年 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男 女 携帯等 （半角数字/ハイフン無し） 2件目 氏名 （全角文字） ふりがな （全角文字） 生年月日 西暦 年 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男 女 携帯等 （半角数字/ハイフン無し） おけいこ先情報 1件目 施設名 （全角文字） 住所 市区町村番地 建物名・部屋番号 電話番号 （半角数字/ハイフン無し） 2件目 施設名 （全角文字） 住所 市区町村番地 建物名・部屋番号 電話番号 （半角数字/ハイフン無し） その他 アンケートサービスを知ったきっかけ おけいこ先等のパンフレット お店などのポスター 弊社ホームページ 検索エンジン（Yahoo!、Googleなど） SNS（facebook、Twitterなど） 病院などからの紹介 お友達等の紹介 その他 その他 特記事項上記以外の登録先など 免責事項等同意であればチェックしてください。 「おけいこタクシー」は、お子様のご自宅および、おけいこ先との送迎を行う輸送サービスです。ご利用者（お子様）からの依頼は承りません。必ず、保護者の方からご依頼ください。また、安全運行が確保できない場合は、ご利用をお断りする場合があります。 お子様の安全の為、送迎場所では、基本的に保護者等ご同伴でタクシーをお待ちいただき、タクシー降車の際も、保護者等のお出迎えをお願いいたします。また、条例等にてお子様一人での移動が制限される時間帯においては、保護者等ご同乗でご利用願います。 このサービスは、タクシー乗車から降車までの輸送サービスです。通常のタクシーと同等の責任（交通事故等、運行により生じたお客様の損害）以外で発生したリスクにおきまして、一切の責任は負いかねますのでご了承下さい。 お支払いは、乗車毎現金払いか、月末締め翌月払いが選べます。月締め払いの場合は、銀行自動引き落としのみとさせていただきます。その際、こちらより「預金口座振替依頼書（2枚複写）」をご登録住所に送付いたします。必要事項ご記入、銀行登録印の捺印後、2枚ともご返信願います。 現金払い 月締め払い 道路状況や天候により車両の到着が遅れる場合、又は配車が出来ない場合もあります。 おけいこ先への連絡を必ずお願いします。
